漢中市人民政府辦公室關于印發(fā)漢中市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案的通知

各縣區(qū)人民政府，漢中經濟技術開發(fā)區(qū)、興漢新區(qū)、航空經濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市政府各工作部門、直屬事業(yè)單位：

《漢中市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》經市政府2022年第35次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

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2022年12月8日  

漢中市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《陜西省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施》（陜政辦發(fā)〔2022〕24號）和省級有關部門的具體規(guī)定，結合市委、市政府《關于深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》（漢發(fā)〔2022〕9號）精神，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，持續(xù)改善和提升民生保障水平，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。聚焦減輕人民群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能，建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機制，推動民生改善更可持續(xù)。確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病嚴重影響基本生活，同時避免過度保障。促進醫(yī)保與民政救濟、殘疾人保障、慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療救助對象和范圍

（一）救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重且參加基本醫(yī)療保險的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。一類救助對象為特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；二類救助對象為低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）；三類救助對象為發(fā)生高額醫(yī)療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個人自付醫(yī)療費用后，人均不超過當?shù)?．5倍最低生活保障標準，且家庭財產符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ县敭a條件的重病患者。

縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實施救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實施救助。

（二）救助對象認定。一類救助對象、二類救助對象中的低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門進行認定，三類救助對象由民政部門會同醫(yī)保等相關部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定制定具體認定辦法和工作程序。二類救助對象中納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）由鄉(xiāng)村振興局進行認定。各級民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保部門按職責做好相關信息核實核準和共享工作。

（三）救助范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾參加醫(yī)療保險和政策范圍內基本醫(yī)療需求，對救助對象在定點醫(yī)藥機構住院發(fā)生的政策范圍內費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，按照國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付范圍內的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

三、醫(yī)療救助內容和標準

（一）參保資助。對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。一類救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助。二類救助對象中低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按50％的比例資助；納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）資助參保政策參照低保對象執(zhí)行。要緊盯低收入人群等困難人員，逐戶逐人核實比對，即時清零，防止漏保。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；自然年度內動態(tài)新增的各類困難人員納入下年度參保繳費的資助范圍。對特殊困難人群開通參保繳費“綠色通道”，確保應保盡保。

（二）住院救助。一類救助對象不設起付標準，政策范圍內個人自付部分100％給予救助；二類救助對象中的低保對象不設起付標準，按照70％的比例給予救助，其他二類救助對象起付標準為2400元，按照60％的比例給予救助；三類救助對象起付標準為6000元，按照50％的比例給予救助。

（三）門診救助。一類救助對象政策范圍內個人自付部分給予全額救助。二類和三類救助對象在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內費用（門診慢特病及門診特藥費用）經基本醫(yī)保、大病保險支付后政策范圍內個人自付醫(yī)療費用按照60％比例給予救助。門診與住院救助共用年度救助限額，救助對象（不含一類救助對象）門診和住院年度救助限額合計為10萬元。

（四）二次救助。對在本統(tǒng)籌區(qū)內就診或規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付費用（含申請之日前自然年度內的政策范圍內費用）累計超過5000元的，超出部分按照60％比例給予二次救助，年度救助限額為5萬元。二次救助限額不納入醫(yī)療救助門診與住院年度救助限額。

一類救助對象中的特困人員按照三重制度規(guī)定支付后仍有不足的，由救助供養(yǎng)經費在控費標準以內予以支持，控費標準以外費用可通過臨時救助、慈善救助酌情予以解決。衛(wèi)健部門要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制救助對象政策范圍外個人負擔費用比例。一類和二類醫(yī)療救助對象在二級醫(yī)院住院的，其非合規(guī)費用限定在5％以內，超出部分由醫(yī)院承擔；在三級醫(yī)院住院的，其非合規(guī)費用限定在8％以內，超出部分由醫(yī)院承擔。

四、建立醫(yī)療救助長效機制

（一）健全監(jiān)測預警機制。強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類建立健全因病致貧和因病返貧雙預警風險監(jiān)測機制，結合實際合理確定監(jiān)測標準，對基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人自付醫(yī)療費用較高的低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。

（二）建立救助工作機制。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重特大疾病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象和低保邊緣家庭成員的，直接獲得醫(yī)療救助。加強醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，主動發(fā)現(xiàn)、精準救助。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。

（三）綜合落實多重保障。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，對低保對象、特困人員和返貧致貧人口落實傾斜支付政策，大病保險起付標準降低50％、支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額；強化醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保參保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

（四）引導社會力量參與。鼓勵慈善組織和業(yè)務領域涉及醫(yī)療救助的社會組織設立相關救助項目。慈善組織嚴格按照規(guī)范要求，使用合法規(guī)范的公開募捐平臺開展救助工作，推行陽光救助，提高慈善資源共享水平。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。支持開展職工醫(yī)療互助，引導醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新和供給，拓展商業(yè)健康保險服務領域，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

五、優(yōu)化經辦服務

（一）推進一體化經辦服務。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。將醫(yī)療救助納入兩定醫(yī)藥機構協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。全面實行市域內“一站式”服務、“一窗口”辦理，原則上救助身份隨參保地轉移，由參保地落實各項救助待遇，提高結算服務便利性。

（二）優(yōu)化救助申請流程。簡化申請、審核、救助金給付流程，一類救助對象和二類救助對象直接納入“一站式”結算。“一站式”即時結算未覆蓋的和其他需要提出申請的救助對象，持相關證件和必要材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經審核并在救助對象居住地村（社區(qū)）公示后，報縣級醫(yī)保部門審批。對突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，應書面說明理由并通知申請人。加強部門工作協(xié)同，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街辦）村（社區(qū)）醫(yī)保經辦服務網絡，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動服務困難群眾。

（三）提高服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推動落實基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。

（四）提升服務管理質效。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。救助對象在住院治療期間喪失救助身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用補助政策；在住院治療期間取得救助身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫(yī)療費用補助政策；在住院治療期間救助身份類型發(fā)生變化的，當次住院結算按照救助待遇高的類型享受醫(yī)療費用補助政策；救助對象住院期間因病醫(yī)治無效死亡的，由其法定繼承人或監(jiān)護人按照醫(yī)療救助規(guī)定的程序申請辦理。

六、強化保障措施

（一）加強組織領導。各縣（區(qū)）要強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病醫(yī)療保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地落實。要做好政策宣傳解讀，及時回應社會關切，引導社會合理預期，營造良好輿論氛圍。

（二）強化部門協(xié)作。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及醫(yī)保經辦服務的統(tǒng)籌協(xié)調。各級各部門按照任務分工，履行好對象認定與信息共享、資金撥付、行業(yè)管理與規(guī)范、保費征繳、困難人群救助等工作職責。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好多層次醫(yī)療保障政策。財政部門要按規(guī)定做好資金支持，負責醫(yī)療救助基金預算安排，落實并撥付醫(yī)療救助相關工作經費，對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定，做好相關信息核實核準和共享工作，支持慈善救助加快發(fā)展。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，落實“先診療后付費”，規(guī)范診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口的識別認定和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶相關工作。

（三）加強基金管理。醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌、專戶管理，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運行。強化醫(yī)療救助基金預算管理，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。做好費用管控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

（四）建強基層能力。完善四級（市縣鎮(zhèn)村）醫(yī)療保障經辦服務體系，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，實現(xiàn)服務群眾“一站式辦”“家門口辦”。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力設置，加快完善醫(yī)保信息平臺功能，全面提升智慧化經辦服務水平。強化醫(yī)保業(yè)務培訓和知識更新，提升干部履職能力，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強、服務質量優(yōu)的“服務型效能型”醫(yī)保經辦隊伍。

本實施方案自2023年元月1日起施行，有效期5年。施行期間中省醫(yī)療救助政策有調整的適用中省最新規(guī)定。