漢中市基本醫療保障統籌基金總額控制實施方案（試行）

漢中市醫療保障局漢中市財政局

為確保市級統籌后基本醫療保障基金安全平穩運行，進一步深化基本醫療保險付費方式改革，提高醫療保障基金使用效率，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和國家醫保局、省醫保局、市委市政府有關醫保改革發展的安排部署，制定本方案。

一、基本原則

（一）總額控制。醫保基金市級統籌遵從“分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核”的原則，以全市年度醫保統籌基金收入規模和支出情況為依據進行預算管理，合理確定單元（縣區）醫保基金支出總額控制指標，對定點醫療機構實行以住院付費總額控制為核心的控費管理，深化總額控制下的按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等支付方式改革，筑牢醫療保障基金安全底線。

（二）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，保障參保人員基本醫療需求，控制醫療費用不合理增長，促進醫療資源合理利用。

（三）科學合理。以“盡力而為，量力而行”為遵循，以定點醫療機構歷史費用數據和醫保基金預算為基礎，統籌考慮基金收入增減、報銷政策調整及醫療服務價格變化，合理確定當年總額控制指標。

（四）公開透明。注重醫保、醫藥、醫療等各項改革的系統性、整體性、協調性，鼓勵定點醫療機構成為醫保管理的參與者、實施者，實現程序公開透明、結果公開公平、政策效應疊加。

（五）建立機制。建立適度的“結余適當留用，合理超支分擔”激勵約束機制，提高定點醫療機構加強管理、控制成本、規范醫療服務行為的主動性、積極性。

二、管理范圍

（一）本方案管理的是醫療保障統籌基金（以下簡稱“醫保統籌基金”），即城鎮職工醫保籌資總額扣除劃撥個人賬戶、長護險統籌基金負擔部分后的基金余額；城鄉居民醫保籌資總額扣除大病保險、個人普通門診后的基金余額。

（二）以各縣區醫保局（市醫保經辦中心）為預算單元。根據醫保統籌基金籌集和管理職能，城鎮職工醫保統籌基金以各縣區醫保局和市醫保經辦中心（負責中省駐漢單位和市本級參保職工）為單位設12個預算單元，城鄉居民醫保統籌基金以各縣區為單位設11個預算單元，實行區域總額預算控制。

各預算單元原則上以納入服務協議的各定點醫療機構為單位，逐個實行總額預算管理。

三、預算單元總額控制

（一）全市統籌基金總額控制預算基數的確定

1.醫保基金年度總收入基數。城鎮職工醫保以上年基金實際籌資總額為基礎，城鄉居民醫保以上年繳費人數（含政府資助繳費人員）結合當年籌資標準確定的籌資總額為基礎，對當年基金收入進行預算管理。

2.建立總額控制市級調節金。按政策分別提取城鎮職工醫保、城鄉居民醫保風險金，扣減非預算管理基金后，再按余額的10%提取總額控制市級調節基金，用于年終清算、調劑預算指標、突發公共風險調節、新增定點醫療機構等當年預算外支出。

3.非預算管理基金。城鎮職工醫保非預算管理基金包括職工個人賬戶、長護險統籌基金負擔部分等不納入統籌基金管理的基金，城鄉居民醫保非預算管理基金包括個人普通門診、大病保險基金等不納入統籌基金管理的基金。

4.全市統籌基金總額控制預算基數。當年基金總收入提取醫保基金市級風險金、總額控制市級調節金，預留非預算管理基金后，剩余基金為當年統籌基金預算控制總額。

（1）城鎮職工醫保統籌基金預算控制總額=城鎮職工醫保基金當年預算籌資總額-醫保基金市級風險金-總額控制市級調節金-非預算管理基金-其他依規應予減除金額；

（2）城鄉居民醫保統籌基金預算控制總額=城鄉居民醫保基金當年預算籌資總額-醫保基金市級風險金-總額控制市級調節金-非預算管理基金-其他依規應予減除金額。

（二）預算單元總額控制指標的確定

按照前三年各年份由遠及近的順序，醫保統籌基金實際支出數的20%、40%、40%為基礎計算權重數（不含非預算管理基金涵蓋項目，下同），以各預算單元醫保統籌基金實際支出權重數占全市醫保統籌基金實際支出權重數比例，將全市預算控制總額細化至各預算單元。

各預算單元統籌基金預算指標=全市統籌基金預算控制總額×（各預算單元前三年醫保統籌基金實際支出權重數/全市前三年醫保統籌基金實際支出權重數×100%）。當年預算總額超過上年度實際支出的5%時，按5%控制。

四、定點醫療機構總額控制

各預算單元（縣區）以醫療機構前三年醫保統籌基金實際支付數據為依據，結合報銷政策調整及醫療服務價格變化，對各定點醫療機構年度預算控制總額進行測算確定。

（一）定點醫療機構年度總額控制指標的確定

各預算單元以本單元當年統籌基金預算指標為基礎，比照上年實際支出水平，預留當年市域外住院、門診慢特病（含門診兩病）、特殊藥品、生育津貼及其他依規應予減除支出后，剩余基金為轄區定點醫療機構預算控制總額。

（二）定點醫療機構預算控制總額測算方法

某定點醫療機構年度預算控制總額=A×（1+F%±X%）±年度協議考核結果運用。其中，A為當年總額核定基數，F為上浮系數，X為調整系數。各預算單元所有定點醫療機構預算控制總額的總和，分別不得超過市上下達本單元當年城鎮職工和城鄉居民預算控制額。

1.A（當年總額核定基數）指標核定方法：按各定點醫療機構前三年城鎮職工、城鄉居民醫保統籌基金實際支付權重數為基礎分別進行測算。

2.F（上浮系數）指標核定方法：以本單元當年預算控制額及上年統籌基金實際支出額為基礎，綜合考慮當年物價上漲等因素合理測算上浮系數指標。F最高不超過2%。

3.X（調整系數）指標核定方法：以醫保管理核心指標和服務協議履行情況測算調整系數指標。X增減最高不超過3%。

（1）醫院等級變化：醫院級別較原級別每升高一個等級，調整系數增加不超過3％，其中二級醫院升格為三乙的，調整系數不超過2%；

（2）綜合指標：主要包括住院人次、次均費用、轉診率、信用等級等指標以及各預算單元根據醫療機構突出問題和本地疾病譜認為應納入的其他指標綜合分析，本著確保患者就醫質量和防范欺詐騙保、遏制次均費用不合理增長、合理降低轉診率、謹慎推進新技術的原則，在X的控制范圍內統籌增減調整系數。

4.各預算單元應將服務協議履行及考核情況作為調整定點醫療機構年度總額控制指標的重要依據。

五、總額控制的管理與考核

（一）總額控制的經辦。各縣區、市醫保經辦中心對本單元參保患者的病歷、費用等進行審核，市醫保經辦中心對各縣區經辦結果按月提出督查意見；市醫保基金管理中心對市醫保經辦中心提出的市本級支付意見和對各縣區經辦結果的稽核意見進行復核后，作為撥付依據，按程序申請撥付和結算、清算；各縣區按約定支付方式與定點醫療機構進行及時結算。異地就醫按有關規定即時結算，納入各單元預算總額管理。

（二）基金的劃撥。依據預算總額指標的90%，按季向各縣區（單元）預撥，向市醫保經辦中心下達季度控制指標。同時建立以實際支出為基礎的季度預警分析，以服務協議考核為基礎的年終決算清算制度。因經辦或者醫保政策重大變化，需要加快或者暫停基金撥付的，以市醫保局、市財政局正式文件或者主要負責人簽署的書面指令為準。

（三）總額控制指標費用的結算。各縣區、市醫保經辦中心每年年初將各定點醫療機構年度總額控制指標，按月平均分配或參照歷年月度醫療費用變動規律進行分配，合理確定月度各定點醫療機構醫療費用的支付指標。各定點醫療機構每月申請支付的醫療費用（扣除違規醫療費用），在月度計劃指標之內的，據實足額支付，結余部分可滾存至下月；超出月度計劃標準的，超支部分暫緩支付，年終進行清算。同時建立月度預警機制，每月分析定點醫療機構報銷情況，對異常數據進行及時預警，對出現異常情況的定點醫療機構進行提前干預。

（四）定點醫療機構的考核。各預算單元要加強對定點醫療機構的考核，引導執行分級診療政策，堅決杜絕欺詐騙保、體外循環、推諉拒收病人、拒絕網上結算等行為，將考核結果應用到定點醫療機構總額控制指標的管理中。

六、年度決算清算

（一）決算

1.各單元決算。各縣區和市醫保經辦中心、市醫保基金管理中心對協議醫療機構年度預算執行結果考核分析，在此基礎上，對本轄區實際支付情況進行匯總，對預算執行情況，特別是結余或者超預算原因進行分析，對結余或者超預算較大的定點醫療機構應單獨說明并提供分析報告。市醫保經辦中心、市醫保基金管理中心對各單元預算執行情況進行抽查稽核，必要時組織內部審計。

2.全市決算。市醫保基金管理中心對各單元預算執行情況進行匯總和會計分析，并以城鎮職工醫保、城鄉居民醫保當年籌資總額為實際控制總額的計算基礎，形成全市醫保統籌基金總額控制決算報告，報市醫保局、市財政局審查。市醫保局、市財政局根據審查結果對各預算單元的決算報告給予批復并進行清算。

（二）清算

1.以各預算單元決算、全市決算、市醫保局和市財政局對決算的批復意見，確定各預算單元超支或結余費用。

2.合理結余適當留用為醫保基金。

（1）定點醫療機構的合理結余實行分段留用。結余在5%（含）以內部分按50%留用，結余在5%－10%（含）按30%留用，結余超過10%以上部分不予留用，不予留用的結余基金應返還基金賬戶。

（2）各單元（縣區）結余在5%（含）以內的，指標可留歸該預算單元滾存至下年度調劑本單元預算使用，結余超過5%的部分上解市級基金財政專戶。

3.合理超支分擔。

（1）定點醫療機構的合理超支實行分段分擔。超支5%（含）以內的，醫保基金承擔50%，定點醫療機構承擔50%；超支5%－10%（含）的，醫保基金承擔30%，定點醫療機構承擔70%；超支10%以上的部分，醫保基金不再承擔，全部由定點醫療機構負擔。

（2）各單元（縣區）超支在5%（含）以內的，經審核認定應由醫保基金分擔部分從市級調節金彌補，超支5%－10%（含）的由縣區人民政府向市政府作出說明，提出整改控費措施，根據具體情況確定處理方式。超支10%以上的部分由縣區人民政府承擔。

七、組織實施

（一）加強組織領導。各縣區各單位要高度重視醫保基金市級統籌后運行機制發生的重大變化，充分認識實行醫保統籌基金總額預算控制的重要性、必要性。市醫保局牽頭組織實施醫保統籌基金總額控制工作，監督指導各預算單元執行預算、費用結算。各縣區、市醫保經辦中心、市醫保基金管理中心嚴格按程序要求落實預算、結算、決算、清算、兌付等工作內容，加強基金運行情況的動態監控、分析預警，及時收集、協調、反映推進工作中出現的相關問題。市財政、審計部門做好監督，市衛健等部門依職責抓好協調配合。

（二）強化監督管理。實行總額預算管理后，各縣區要重點關注住院率、轉診率、次均費用、分解住院、合規費用控制等指標，既依法懲處欺詐騙保、過度診療，又嚴肅查處服務縮水、推諉病人，不斷規范診療行為。同時建立預警監測機制，通過信息平臺管理、分析結算大數據等手段，監控各定點醫療機構醫保政策執行情況、醫保報銷支出情況，及時進行風險預警。定點醫療機構要持續強化自律意識，規范醫療服務行為，建立自我控費機制，有效控制醫療成本，遏制費用的不合理增長。

（三）深化支付方式改革。在實施統籌基金總額控制的基礎上，積極推進按疾病相關診斷分組（DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP），不斷完善按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等復合式付費方式，進一步提高醫保付費方式的科學性，提升基金使用質量和管理效能。

（四）搭建溝通平臺。總額控制預算的編制和執行過程中，要加強與定點醫療機構的對話交流，講事實，講依據，促進定點醫療機構轉變管理理念，通過加強成本核算，合理調整收入結構，促進定點醫療機構精細化管理，達到醫院得發展，群眾得實惠，政府得口碑的三贏效果。

（五）加強政策銜接。市醫保局、市財政局要加強預算執行過程的管控和監督，市醫保基金管理中心做好預算管理執行，市醫保經辦中心負責全市預算執行全過程控制和業務指導，采取措施控制市本級職工醫保基金的支出規模。各縣區在做好本轄區定點醫療機構醫保統籌基金總額控制管理的同時，要不斷改進和加強市域外就醫、特殊藥品、大病保險、醫療救助、職工個人賬戶、長護保險等資金的管理和節約使用。其中，城鄉居民大病保險和長護險資金將按照招標合同管理和分擔風險，醫療救助、職工個人賬戶、城鄉居民個人普通門診基金暫按現行方式和渠道據實撥付，界定管理事權，承擔管理責任。

本方案自2021年元月1日起試行。在執行過程中，各縣區各單位發現重要情況和問題，請及時反饋和報告市醫保局、市財政局。市醫保局會同市財政局根據實際情況可適時修改方案報市政府審定。